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“保险理赔实务”讲座综述

    日期:2016-09-09     作者:保险业务研究委员会

2016721日,上海律协保险业务研究委员会在律协报告厅举办了主题为“保险理赔实务”的业务讲座。讲座由保险业务研究委员会副主任王罗杰律师主讲,保险业务研究委员会主任周波主持,130多名保险业务研究委员会委员及律师会员积极参与了本次讲座。

一、投保单与保险单

投保单是投保要约,保险单作为保险承诺,两者组成一个完整的保险合同。投保单非常重要,但实务中有的投保单是代理人签单,有的是空白。对于投保单与保险单不一致的情况,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》(下称“《保险法解释二》”)已经做了解释:投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的,以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的,以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。投保单在实务中主要是为保险公司作举证之用的,表明保险人已经尽到了提示和说明义务。在承保时,投保人对保险标的比较了解,而保险公司对保险条款比较了解。由于信息的不对称,法律规定了两条规则,投保人的如实告知义务和保险公司的提示和说明义务,均是先合同义务。

如投保人违反该先合同义务,保险人可以解除合同,但行使该权利要在三十天内,这对保险人是比较苛刻的。当保险合同成立两年之后,保险公司是不得抗辩的,这在寿险中较常发生。

保险公司如何提示、明确说明?《保险法解释二》规定要用醒目的字体提示,但对如何明确说明没有规定,究竟是做简略的解释还是全面详细的解释?全面详细的解释无法做到,因为这会导致缔约成本过高,所以目前的司法实践停留在保险公司只要能够举证投保单就可以。

二、保险条款

(一)保险财产

保险财产就是通常所指的保险标的。在财产保险中,与保险标的相关的问题主要是标的的座落位置、违章建筑能不能承保以及仓储和新增仓库的申报等。出险时被保险人对标的须具有保险利益,否则无权主张保险金。目前司法实践中,保险利益原则是非常宽泛的,保险利益通常是所有权利义务,包括所有权、使用权、管理权、责任利益等。

关于保险标的座落问题,当前的企财险中,一家公司拥有多个门牌号以及多家分公司,如果投保时仅写了一个注册地址,必然会造成固定资产出现问题,如仅按照一个注册地址,而非公司总的资产负债表进行投保,就会产生不足额投保的问题。

存货与保险标的物坐落地址无关,只与资产负债表上的记载金额有关。但如存货是代保管产品,实际也存在地址问题。存货有原材料、半成品和成品,把替他人代加工的财产投保也可以,但通常需要制作清单,要特别约定,至少特别约定到地址,不约定就容易出现纠纷。

关于违章建筑承保问题,通常分为四类企业财产保险,其中有两类是针对涉外企业的,另外两类是针对内资企业的。针对内资企业的条款中都有违章建筑的概念,而针对外资的没有此概念。

(二)除外责任

关于除外责任,主要包括以下几类:最简单的是责任免除,最常见的叫原因免除,常用的表述是“如下列原因造成的损失保险公司不赔”;情形免除,常用的表述是“只要存在下列情形之一的可以免除”;条件免除,常用的表述是“达到某种条件时也无需赔偿”。在司法实践中越来越强调原因免责,甚至把条件免责、情形免责视为无效免责、霸王条款。实际上不能一概而论,仍需理解条款的订立初衷和意图,对免责条款的解释要充分了解订约的意图。

(三)赔偿处理

关于定值不定值的判断,财产保险以不定值为原则,定值为例外。实际上财产保险绝大多数都是不定值保险,货运险特别是海洋运输的以及字画则基本作为定值保险。

理算中的不足额投保比例问题以及重复保险问题比较常见。保额与保险价值的比例反映了是否足额投保。因为存货的流动性大,存货多会涉及到不足额的问题,投保时价值可能是一百万,出险时可能只有一万元甚至更少,所以要以出险时点来统计。

(四)被保险人义务

在条款上通常所称的“投保人”、“被保险人”中,投保人的义务很简单,就是支付保费的义务和如实告知的义务,其他的均为被保险人义务。如实告知是先合同义务、缔约前义务,交付保费是后合同义务,是履约义务。最复杂的是危险显著增加的通知义务和及时申报义务,及时申报义务属于约定义务。这在《保险法》上没有明文规定,但实务中经常会运用。

关于危险显著增加的义务,本次《保险法意见征求稿》涉及较多:一是从标的自身的原因、标的管理者的原因、标的存放地址的变更。危险增加究竟是以主观评价还是以客观判断为标准?本次《保险法意见征求稿》对危险增加进行了几种罗列,但因为危险本身无法预知从何而来,何时发生何种危险,无法通过文字穷尽。也有观点认为,既然要以危险增加为由拒赔,须在保单上列举该风险,实务中无法做到。本次《保险法意见征求稿》针对车险领域,主要是机动车的管理人变化、所有人变化包括驾驶员变化,但深入到所有财产保险中就很难适用。

(五)拒赔抗辩

从保险公司的角度而言,构成一个保险事故必须要满足三个条件,即时间效力、空间效力和对人效力。所谓时间上合同是否生效、保险责任期间是否开始、免责期间是否已到、追溯期间以及索赔时效,涉及到的时间要素均需满足。空间效力就是指事故本身是千差万别、包罗万象的,有物理事故、化学事故、自然灾害事故。首先要被承保责任范围所吸收,才能构成保险理赔,同时不能被责任免除所涵盖,要同时满足这两个条件。对人效力主要是缔约前义务、缔约后义务、及时付费义务、危险增加通知义务、防灾义务以及施救义务等。

(六)协助追偿

追偿案件主要涉及举证、质证的问题。保险公司作为原告,对于法律关系是侵权还是违约的选择相当重要,涉及到举证的问题。关于赔偿范围的问题,合同纠纷一般不强调主观过错性,但侵权纠纷需要举证对方的过错。当过错不明晰时,通常选择违约比较妥当。但违约责任的缺点是损失保障不一定完善,还要严格遵照合同的约定,合同未约定的,就得不到赔偿。

关于被保险人对损害追偿权的处理。在事前、事中、事后,被保险人有可能与被追偿人达成默契。有的是在保险合同签订前就已经放弃追偿权,如此时保险公司以该理由拒赔,实际上保险人已经承保这种风险,不能再以此理由拒赔。合同中、事故前,保险合同已经履行,放弃当然是不允许的,这将损害保险公司利益。   

(注:以上嘉宾观点,根据录音整理,未经本人审阅)

 

 

 

 

供稿:上海律协保险业务研究委员会

执笔:于小峰 上海瀛泰律师事务所



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